Behandelingen van hartritmestoornissen

Wanneer het hart uit de maat raakt

Een gezond hart klopt ca. 60 tot 80 keer per minuut, dat zijn elke dag ca. 100.000 slagen. Af en toe kan het hart daarbij uit de maat raken. Veel hartritmestoornissen zijn onschuldig, andere vormen kunnen daarentegen ook een levensbedreigende omvang aannemen of aanzienlijke klachten veroorzaken. Daarom moeten hartritmestoornissen en de eventueel daaraan ten grondslag liggende hartaandoening principieel door een arts worden opgehelderd.

Typische symptomen voor hartritmestoornissen zijn hartkloppingen, versnelde hartslag of aritmie. Verder kunnen er ook duizeligheid, zwakte, angst en nervositeit, aanvallen van korte bewusteloosheid (syncopen), tijdelijke gezichts- en spraakstoornissen en hartpijn optreden.

Hartritmestoornissen die moeten worden behandeld, vinden hun oorzaken meestal in een verkeerde elektrische prikkelvorming en prikkelgeleiding van het hart. Elektrische impulsen zorgen ervoor, dat boezems en kamers van het hart op elkaar afgestemd kloppen. Hiervoor heeft het hart in de rechterboezem een kleine natuurlijke 'pacemaker', de sinusknoop. Deze produceert zelfstandig elektrische impulsen die zich over de boezems verdelen en het hartspierweefsel ertoe aanzetten, zich samen te trekken.

De boezems zijn elektrisch geïsoleerd van de hartkamers, om ervoor te zorgen dat deze niet tegelijkertijd, maar kort na elkaar samentrekken - eerst de boezems, daarna de kamers. Voor dit gecontroleerde proces zorgt de AV-knoop (van atrioventriculair, tussen boezem en kamer). Alleen via deze knoop komt het elektrische signaal van de hartboezem in de hartkamer. Vanaf de AV-knoop breidt de elektrische prikkeling zich via een fijn prikkelgeleidingssysteem (HIS-Purkinje-systeem) uit naar de beide hartkamers. Vervolgens trekken de hartspiercellen zich samen en het hart pompt. Uitwendig kan men dit complexe proces van prikkelvorming en prikkelgeleiding afbeelden met behulp van een ECG.

Het prikkelvormings- en prikkelgeleidingssysteem van het hart

Verschillende hartaandoeningen kunnen de oorzaak zijn van een storing in het prikkelvormings- en geleidingssysteem en daarmee tevens de oorzaak voor hartritmestoornissen:

• coronaire hartaandoening
• hartinfarct
• hartzwakte
• ontsteking van de hartspier
• hartklepaandoeningen
• aangeboren of leeftijdgerelateerde gebreken of overactiviteit van delen van het prikkelvormings- en prikkelgeleidingssysteem

Men maakt in principe onderscheid tussen verschillende soorten hartritmestoornissen:

• tachycardie (te snelle hartslag, > 100 slagen/min.)
• bradycardie (te langzame hartslag, < 60 slagen/min.)
• extrasystolen (extra slagen van het hart) welke aritmieën in de vorm van een onregelmatige hartslag of te weinig of te veel slagen veroorzaken

Al naargelang de lokalisatie van de fout in het prikkelvormings- en prikkelgeleidingssysteem ontstaan er verschillende verschijningsvormen van hartritmestoornissen:

• verkeerde functie van de sinusknoop
• atrioventriculair (AV-) blok
• boezemfladderen of boezemfibrilleren
• ventriculaire of supraventriculaire extrasystolen
• ventriculaire of supraventriculaire tachycardie
• kamerfladderen of kamerfibrilleren

Sommige hartritmestoornissen, bijvoorbeeld het kamerfladderen, kamerfibrilleren of deels ook een ernstig AV-blok zijn levensbedreigend, omdat deze gepaard gaan met een stilstand van het hart/de bloedsomloop. Het uitvoervermogen van het hart wordt naar nul gereduceerd en het lichaam wordt niet meer doorbloed. In deze gevallen moet er onmiddellijk worden gereanimeerd door omstanders en het gealarmeerde ambulancepersoneel.

Het kamerfibrilleren, een levensbedreigende hartritmestoornis

Het hart kan door middel van verschillende behandelmethoden weer in het ritme worden gebracht

De therapie bij een hartritmestoornis hangt in belangrijke mate af van de oorzaak die hieraan ten grondslag ligt. Wanneer er een basisaandoening bestaat (bijv. hoge bloeddruk, functiestoornis van de schildklier) die hartritmestoornissen veroorzaakt, moet deze eerst optimaal worden behandeld.

Voor een gerichte behandeling met medicijnen van acute of chronische hartritmestoornissen staat een groot aantal verschillende medicijnen ter beschikking. Bij sommige soorten hartritmestoornissen (bijv. boezemfibrilleren) zijn bovendien speciale stollingsremmende medicijnen (anticoagulantia zoals bijvoorbeeld Marcumar®) nodig om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. Deze zouden kunnen leiden tot een embolie en de vaten van andere organen kunnen verstoppen en zo bijvoorbeeld leiden tot een beroerte.

Als therapie in noodsituaties bij bepaalde bedreigende hartritmestoornissen worden de defibrillatie en de cardioversie gebruikt. Twee contacten die op de borstkas van de patiënt worden geplaatst, geven een sterke elektrische impuls af, die bijvoorbeeld bij het kamerfibrilleren alle hartspiercellen 'gelijkricht' (defibrillatie) en er zo voor zorgt, dat het hart weer gecoördineerd klopt. Een met de elektrische hartcyclus gesynchroniseerde, elektrische impuls (cardioversie), kan bij andere hartritmestoornissen, bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren, noodzakelijk zijn. Defibrillatie en cardioversie zijn pijnlijk en vinden alleen plaats bij een bewusteloze patiënt of tijdens een korte narcose.

Waar de medicamenteuze therapie bij de behandeling van hartritmestoornissen onvoldoende is, zijn er andere beproefde en veilige behandelingsalternatieven:

• katheterablatie
• implantatie van een pacemaker
• implantatie van een cardioverter-defibrillator (ICD)

De veroorzaker van de hartritmestoornis kan gericht worden uitgeschakeld

Bij de hartkatheterablatie wordt met behulp van een speciale katheters op die plaats in het hart ingegrepen, waar de ritmestoornis wordt veroorzaakt of gehandhaafd blijft. Deze behandeling wordt bij veel verschillende hartritmestoornissen toegepast, die de betrokkenen sterk belasten of bedreigen en bij wie medicijnen ontoereikend werken.

Door middel van een elektrofysiologisch onderzoek (EFO) kan de zieke plaats in het hart nauwkeurig worden gelokaliseerd. Na een plaatselijke verdoving in beide liezen brengt de arts een kunststofslangetje in de desbetreffende aders in. Vervolgens worden met behulp van röntgencontrole de voor de ingreep noodzakelijke elektrodenkatheters naar het rechterdeel van het hart geschoven. Dan vindt al naargelang het probleem, een geprogrammeerde prikkeling van het weefsel plaats om de hartritmestoornis op te wekken en te analyseren. Precies op de plaats van de hartritmestoornis plaatst de arts dan de ablatiekatheter en brandt het voor de ritmestoornis verantwoordelijke gebied weg met behulp van hoogfrequente stroom, die leidt tot een temperatuurstijging in het weefsel.

Nadat de ablatie heeft plaatsgevonden, probeert de arts de hartritmestoornis opnieuw op te wekken, eventueel met ondersteuning van medicijnen of met een prikkeling van het spierweefsel door middel van elektrische impulsen, om het succes van de behandeling te controleren.

Een pacemaker kan het zieke prikkelvormings- en prikkelgeleidingssysteem vervangen

Bij bepaalde vormen van hartritmestoornissen kan door het implanteren van een pacemaker het defecte prikkelvormingssysteem worden vervangen en/of het prikkelgeleidingssysteem worden overbrugd. In principe bestaat een pacemakersysteem ten minste uit twee delen, een aggregaat met batterij en een pacemakersonde.

Pacemaker met twee pacemakersondes

Het zogenaamde aggregaat bevat de gehele elektronica van de pacemaker en de lithium-batterij, die al naargelang gebruikmaking tussen de 6 en 10 jaar meegaat. Ondertussen zijn de aggregaten van de gangbare pacemakers nog maar zo groot als een lucifersdoosje. Tijdens een betrekkelijk kleine chirurgische ingreep wordt het aggregaat onder plaatselijke verdoving onder het sleutelbeen onder de huid geïmplanteerd. De voor de stimulatie van het hart noodzakelijke pacemakersonde wordt na vrijlegging en punctie van een ader in het hart geschoven, dit gebeurt met behulp van röntgendoorlichting. De pacemakersonde heeft een klein weerhaakje of een klein schroefje aan de punt om de sonde heel nauwkeurig in het hart te bevestigen.

Er zijn verschillende soorten pacemakers voor de verschillende hartritmestoornissen

Met een eenkamerpacemaker wordt óf alleen de rechterhartboezem óf alleen de rechterhartkamer gestimuleerd. Dit soort pacemakers heeft slechts één pacemakersonde nodig. Voor zover er geen sprake is van eigen activiteit van het hart, zendt de pacemaker elektrische impulsen naar het hart en zorgt ervoor, dat hartboezem of hartkamer samentrekken.

De tweekamerpacemaker kan de rechterhartboezem en de rechterhartkamer, in speciale gevallen ook de linkerhartkamer, stimuleren en heeft in de regel twee pacemakersondes nodig. Tweekamerpacemakers besturen hartboezem en hartkamer op elkaar afgestemd.

Speciale zogenaamde driekamerpacemakers voor de cardiale resynchronisatietherapie(CRT) beschikken over ten minste drie pacemakersondes waarmee rechterhartboezem en linker- en rechterhartkamer kunnen worden gestimuleerd. Deze systemen worden gebruikt voor de behandeling van hartzwakte, wanneer het hart niet meer synchroon klopt, d.w.z. niet meer op elkaar afgestemd. Meer informatie hierover vindt u onder Behandeling van hartzwakte.

Pacemakers beschikken tegenwoordig over speciale sensoren, die automatisch de hartfrequentie aanpast aan de levensprocessen van de patiënt. Zo stijgt bij lichamelijke activiteit de hartfrequentie overeenkomstig de individuele behoeftes van de drager van de pacemaker.

Een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) kan de plotselinge hartdood voorkomen

Bij levensbedreigende hartritmestoornissen, bijvoorbeeld bij ventriculaire tachycardie of kamerfibrilleren, kan een ICD het leven van de betrokkene reden. Door middel van de geïmplanteerde hartkamerelektrode controleert de defibrillator de hartactiviteit. Registreert de ICD een gevaarlijke hartritmestoornis, dan kan deze pijnloze stroomstootjes afgeven om een eind te maken aan de versnelde hartslag. Bij een hartstilstand als gevolg van kamerfibrilleren defibrilleert de ICD automatisch. Zo beschermt een ICD de drager ervan effectief tegen de plotselinge hartdood.

Een ICD bestaat net als een gewone pacemaker uit een aggregaat en sondes. Het aggregaat van een ICD is echter iets groter dan bij een normale pacemaker, omdat er meer batterijcapaciteit nodig is. De lithiumbatterij van een ICD gaat al naargelang gebruikmaking tussen de 4 en 8 jaar mee. De inplanting is technisch vergelijkbaar met de implantatie van een normale pacemaker. Omdat de functie van de ICD moet worden getest nadat deze is ingeplant, hiertoe wordt bij de patiënt actief kamerfibrilleren veroorzaakt, wordt de ingreep meestal tijdens een korte narcose uitgevoerd.

Veiligheid door zeer moderne medische techniek

Een pacemaker wordt meestal onder plaatselijke verdoving ingebracht terwijl de patiënt bij kennis is. Een ICD wordt vanwege de eerder beschreven test voornamelijk ingeplant tijdens een korte narcose. Alvorens met de ingreep te beginnen moet de patiënt om hygiënische redenen met een groot steriel laken worden toegedekt. Tijdens de ingreep wordt de patiënt met behulp van een zeer moderne bloedsomloop- en ademhalingsmonitoring gecontroleerd. Afhankelijke van de te implanteren pacemaker en het benodigde aantal sondes duurt de implantatie in de Schüchtermann-Klinik tussen de 25 en 40 minuten.

Katheterablatie en implantatie van een pacemaker: veilig en succesvol

De katheterablatie geldt als een bijzonder elegante en succesvolle behandelmethode, omdat, afhankelijk van de te behandelen hartritmestoornis, veel patiënten als genezen resp. zich veel beter voelend kunnen worden ontslagen. De ablatietechniek is de laatste jaren erg verfijnd en de ingreep brengt nauwelijks risico's met zich mee. Na een succesvol uitgevoerde ablatie hebben de allermeeste patiënten geen verdere behandeling met medicijnen meer nodig, velen gelden als genezen.

In Duitsland worden elk jaar meer dan 20.000 pacemakers en ca. 6.000 ICD's ingeplant. Ook bij deze ingrepen is het risico erg klein. Het therapeutische succes is duidelijk superieur aan een therapie met alleen maar medicijnen. Technisch zijn de pacemakers tegenwoordig zo geperfectioneerd, dat hun functie zeer nauwkeurig aan de behoeftes van de patiënt kan worden aangepast. Veel dragers van een pacemaker voelen zich na korte tijd weer zoals zij zich voor de implantatie van de pacemaker voelden en kunnen weer verdergaan met hun dagelijkse leven. Zij merken meestal niet eens dat hun hart kunstmatig in het ritme wordt gehouden.

Toch moet een pacemakerpatiënt wel letten op enkele veiligheidsinstructies. Men dient altijd een pacemakerpasje bij zich te hebben en dit bijvoorbeeld bij vliegreizen aan het veiligheidspersoneel te tonen. Controlesluizen en handmetaaldetectoren storen de functie van de pacemaker. Ook de elektrische ontsteking van een motor kan leiden tot storingen in de pacemakerfunctie, wanneer de drager van de pacemaker zich met zijn bovenlichaam over een draaiende motor buigt.

Waarschuwing voor dragers van pacemakers

Bovendien moeten patiënten met een pacemaker uit de buurt blijven van de volgenden mogelijke elektromagnetische storingsbronnen, waarbij in de buurt meestal ook desbetreffende waarschuwingsborden zijn aangebracht:

• apparaten voor lichtboog- en weerstandslassen
• inductiefornuizen of elektrische verwarmingsinstallaties
• elektrische ovens voor de staalproductie
• grote generatoren
• radiozenders

Dragers van pacemakers mogen in geen geval in een magneetresonantietomograaf (MRI) worden onderzocht of in de directe nabijheid hiervan komen. Door het sterke magnetische veld van de MRI zou een levensbedreigende situatie voor de pacemakerdrager kunnen ontstaan.

De Schüchtermann-Klinik biedt pacemakerpatiënten een ambulante controle van de pacemaker en diens functies aan. In de pacemakerpolikliniek krijgen onze patiënten op verzoek ook verschillende informatiebrochures over het onderwerp pacemakers. Meer informatie kunt u vinden op Cardiologische poliklinieken.